بيماري هاي مشترك بين انسان و دام ( بيماري هاري ) :

اهمیت بیماری:1 – میزان کشندگی بالا (صد درصد) بطوری که پس از ظهور علائم بالینی چه در انسان و چه در حیوان  ، متاسفانه درمان پذیر نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود .2 – افزایش روند حیوان گزیدگی انسانی که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان و پیشگیری می گردد.3 – تلفات و خسارت اقتصادی که بیماری در دام ها ایجاد می کند .وضعیت و پراکندگی بیماری در جهان: با وجودی که بیش از یک قرن از کشف واکسن هاری توسط پاستور می گذرد به علت تنوع میزبان های حساس به بیماری در حیوانات اهلی و وحشی نظیر گوشتخواران ، علفخواران ، جوندگان و خفاش ها ، هنوز بیماری در بیشتر کشورهای جهان از نواحی قطبی تا مناطق استوایی به صورت آندمیک وجود دارد و علیرغم پیشرفت های حاصل در تکنولوژی و علوم پزشکی و پیراپزشکی و مطالعات گسترده دهه اخیر ، با کمال تاسف هنوز درمانی برای مبتلایان به هاری پس از ظهور علایم بالینی وجود ندارد . عامل بیماری : ویروسی است نوروتروپ (متمایل به بافت عصبی) ، از گروه رابدوویروس ها .  ویروس هاری در حرارت ۵۰ درجه سانتی گراد در عرض ۱۵ دقیقه و در حرارت ۶۰ درجه سانتی گراد در عرض ۳۵ ثانیه و در حرارت ۱۰۰ درجه سانتی گراد در عرض چند ثانبه ازبین می رود . بنابر این برای ضد عفونی کردن وسایل آْلوده کافی است چند دقیقه آن ها را بجوشانند . فنل ، الکل ، و فرمل سریعا ً ویروس را از بین می برند .مخازن بیماری : کلیه حیوانات خونگرم پستاندار چه وحشی و چه اهلی به این بیماری حساس می‌باشند. البته در پرندگان ابتلا به این بیماری فقط به ‌طور مصنوعی در آزمایشگاه گزارش شده‌است. راه های سرایت بیماری : ۱ – راه گاز گرفتن : اصلی ترین راه (درگربه سانان از طریق کشیدن پنجه نیز ممکن است) . ۲ – راه پوست : بیماری هاری از راه پوست سالم قابل سرایت نیست ولی اگر کوچکترین خراش یا زخمی در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود .۳ – راه مخاطات : امکان پذیر است، بنابر این سگ ها و گربه های به ظاهر سالم در اواخر دوره کمون بیماری ، می توانند از طریق لیسیدن لب و چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند صاحبان خود را به بیماری هاری مبتلا نمایند .۴ . راه تنفس : امکان پذیر است (خصوصاً در غارهایی که خفاش آلوده زندگی می کند) ۵ – راه پیوند اعضاء ۶ – انتقال از راه دستگاه گوارش : بعید است ولی حیوانات گوشتخوار ممکن است بندرت از خوردن لاشه حیوانات تلف شده از بیماری هاری به این بیماری مبتلا شوند . ضمناً بایستی از خوردن گوشت و سایر فراورده های دام های مبتلا به هاری خودداری شود .۷ – انتقال از راه جفت : بعید نیست .۸ – انتقال از طریق وسایل آلوده : بعید است . (چون ویروس هاری بی هوازی است) . ۹ – انتقال بیماری از انسان به انسان : جز در یک بررسی که در سال ۱۹۸۵ در پاکستان بعمل آمده و تعدادی از بچه های نوزاد که توسط یک نفر ختنه شده بودند و مبتلا به هاری شدند و بعداً معلوم شد که شخص ختنه کننده مراحل آخر دوره کمون هاری را طی می نموده و بر طبق عادت سنتی مقداری از بزاقش را در محل ختنه می ریخته مورد دیگری گزارش نشده است . با این وجود هنگام نگهداری و پرستاری از شخص مبتلا به هاری باید رعایت کلیه جوانب احتیاطی به عمل آمده و ضمن استفاده از وسایل حفاظتی کامل ، لوازم و وسایل بیمار با دقت هر چه تمامتر ضد عفونی گردد . ضناً پزشکان موظفند در مورد هر انسفالیت و فلجی با پرسش در مورد حیوان گزیدگی بیمار به بیماری هاری نیز توجه نماید . بیماریزایی: هنگامی که ویروس از طریق زیر جلدی یا داخل عضلانی ( بطور طبیعی از طریق گازگرفتگی اتفاق می افتد) تزریق گردد، بوسیله آکسوپلاسم اعصاب محیطی ، از محل تزریق به سیستم اعصاب مرکزی انتشار می یابد. ویروس ابتدا در محل ورود به عضلات تکثیر یافته و بعد به سیستم عصبی حمله ور میشوند، سپس به غدد بزاقی انتشار می یابد. ویروس در غدد بزاقی و ریه ها بیشتر از مغز میباشد (در خارج از اعصاب مرکزی تکثیر می یابد)لازم است ذكر گردد که هرگاه ویروسی از غدد بزاقی جدا گردد، در سیستم اعصاب مرکزی نیز وجود خواهد داشت. علائم بیماری در حیوانات: دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولا ً ۲ تا ۳ هفته و گاهی چند ماه است . در حیوانات دیگر دوره کمون بر حسب نوع حیوان فرق می کند و در غیر گوشتخواران طولانی تر از گوشتخواران می باشد . نکته جالبی که باید به آن اهمیت داده شود این است که در سگ و گربه ۳ تا ۱۰ روز قبل از علائم بالینی (بندرت بیشتر از ۳ روز) ویروس در بزاق حیوان وجود دارد و می تواند بیماری را انتقال دهد  . به عبارت دیگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاری باشند علائم بالینی حداکثر ۵ تا ۸ روز بعد در حیوان ظاهر خواهد شد . خوشبختانه با بررسی هائی که توسط کارشناسان انستیتو پاستور ایران در نقاط مختلف کشور بر روی خفاش ها به عمل آمده تا کنون مورد مثبتی مشاهده نشده است. بيماري در حیوانات به دو شکل می باشد :  ۱-   هاری خشمناک  ۲-  هاری فلجی یا آرام که در رابطه با نقش علائم عصبی متمایز میگردد. بيماري در سگ : دوره کمون ۱۰ روز تا ۲ ماه و گاهی بیشتر، ابتدا سگها رفتار غیر طبیعی داشته ، در گوشه های تاریک مخفی شده ، اضطراب غیر عادی نشان داده یا بسیار ارام و بی حرکت میشوند. رفلکسهای تحریکی افزایش یافته و حیوان با کوچکترین حرکتی از جا می پرد ، بی اشتهایی ، خارش ناحیه گازگرفتگی، تحریکات دستگاه ادراری تناسلی و افزایش مختصر درجه حرارت بدن مشاهده میگردد.  بعد از ۳-۱ روز علائم تحریکی و اضطرابی افزایش می یابد حیوان بطرز خطرناکی حالت تهاجمی بخود گرفته ، تمایل شدیدی به گازگرفتگی اشیاء حیوانات و انسان از جمله صاحب خود نشان میدهد و اغلب خود را نیز گاز گرفته و زخمهای شدیدی در بدن ایجاد مینماید در رابطه با فلجی عضلات حلقی، بلع بزاق امکان پذیر نبوده و به مقدار فراوانی ترشح مي گردد و صدای عوعو تغییر یافته و زوزه خشک و طولانی میکشد. سگهای هار تمایل به ترک محل سکونت داشته و به سگها و حیوانات دیگر حمله می نمایند. در مرحله اخر بیماری ، تشنجات عمومی متداول میباشد. شکل آرام یا بی صدای بیماری با علائم فلجی مشخص گردیده و در مرحله تحریک بسیار کوتاه و گاهی اصلاَ وجود ندارد. فلجی با عضلات سر و ناحیه گردن شروع شده و عمل بلع مشکل مي گردد . صاحب دام، مشکوک به وجود جسم خارجی مثل استخوام در گلو می شود . فلجی عمومی به دستها و پاها ادامه یافته و به مرگ منجر می گردد. بيماري در گربه : عموماَ بیماری در این حیوان بشکل خشمناک بوده و علائم شبیه هاری در سگ میباشد. فلجی ثلث خلفی بدن ۲ تا ۴ روز پس از ظهور علائم تحریکی اتفاق می افتد. منشاء عفونت و روش انتقال : حیوانات میزبان مسئول بقای ویروس در طبیعت ، گوشتخواران و خفاشها میباشند. هاری شهری : سگها عامل اصلی این نوع هاری می باشند. عفونت از طریق گاز گرفتگی ، از سگ به سگ و از سگ به انسان و حیوانات اهلی انتقال می یابد. وجود تعداد زیادی سگ و میزان وسیع تولید مثل سالیانه جمعیت سگها فاکتورهای مهمی در همه گیری بیماری میباشد .دیگر فاکتور مهم در بقای ویروس ، دوره کمون طولانی بیماری در برخی سگها است. نشان داده شده که ویروس چند روز (تا ۵ روز) قبل از شروع بیماری در بزاق وجود داشته و دفع ویروس از این راه تا هنگام مرگ حیوان ادامه می یابد خطر انتقال ویروس به انسان بوسیله گاز گرفتگی یا خراشهای جلدی ، با مقدار زیاد ویروس بیشتر خواهد بود. خطر ابتلا زخمهای کوچک بویژه اگر زیر لباس باشد کمتراست. هاری در زندگی حيات وحش : در یک جمعیت یک یا دو نوع از پستانداران ، بویژه گوشتخواران و خفاشها مسئول بقاء هاری میباشد. هاری وحوش خطر دائمی برای انسان و دامهای اهلی میباشد. چنانچه حیوانات وحشی به بیماری دچار گردند، به شهرها و مناطق سکونت انسان هجوم آورده و به انسان و حیوان حمله مینمایند . انتقال بیماری در وحوش بیشتر از سگها میباشد.علائم بیماری در انسان بیماری در انسان دارای ۴ مرحله است که عبارتند از  :الف  : دوره کمون بیماری :بین ۲ تا ۸ هفته و گاهی کمتر تا ۵ روز و به طور نادر تا ۱ سال و بیشتر . عوامل موثر در دوره کمون :فاصله محل گاز گرفتگی تامغز : هر چه این فاصله کمتر باشد بیماری زودتر ظاهر خواهد شد .وسعت جراحات : هر چه وسعت جراحات بیشتر باشد انتشار ویروس بیشتر و دوره کمون کوتاه تر خواهد بود .نوع حیوان مهاجم : گاز گرفتگی به وسیله حیوانات وحشی خصوصاَ گرگ خطرناک و سریع الانتشارتر از گزش حیوانات اهلی است .کیفیت محل گاز گرفتگی : گاز گرفتگی هایی که از روی لباس انجام گیرد دوره کمون بیشتری از موارد مشابه در نقاط عریان بدن را خواهد داشت .سن : در بچه ها دوره کمون کوتاه تر از بزرگسالان می باشد . عوامل دیگر : عوامل دیگری مثل حدت ویروس و راه ورود ویروس در دوره کمون بیماری موثرند ( اگر ویروس از راه تنفس وارد شوند دوره کمون کوتاه تری خواهد داشت ) .ب : دوره مقدماتی بیماری :این دوره ۲ تا ۳ روز قبل از ظهور علائم اصلی بیماری بوده و دوتا سه روز و گاهاَ یک هفته تا ده روز بطول می انجامد .نشانه های مهم این دوره : خستگی ، بی اشتهایی ، افسردگی ، بیقراری ، تف اندازی ، سوزش و خارش و گاهی درد در محل گزیدگی ، هیجان ، تحریک پذیری ، بی خوابی ، تب و دردهای شکمی .ج : دوره بر انگیختگی : مهم ترین علائم : تحریک پذیری شدید، بیمار در اثر کوچکترین صدا یا نور یا سایر محرک ها به شدت متشنج شده و دچار انقباضات شدید عضلانی مي شود، خود را به در و دیوار زده و اطراف دهان را کف می پوشاند . بیمار عطش فراوان داشته ولی به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشیدن آب نمی باشد و هنگام نوشیدن عق می زند و احساس خفگی می نماید . هیدروفوبی (فرار از آب) ، بیمار بادیدن یا شنیدن صدای آب به شدت تحریک می گردد . آئروفوبی ، عبور هوا از روی صورت نیز باعث تحریک بیمار می شود .نکته :انسان هار بطور کلی نسبت به تمام محرک های فیزیکی، شیمیایی، حسی، بویایی عکس العمل شدید نشان می دهد. ولی این عکس العمل ها و رفتار های تهاجمی ۱ تا ۵ دقیقه بیشتر طول نکشیده و در فواصل پیدایش آن ها بیمار خسته و کوفته ، آرام و بیحال بر روی تخت یا زمین می افتد . صدای بیمار خشن ، لب ها برگشته ، نگاه او ثابت و متحیر و مردمک چشم متسع و اشک از چشمان وی سرازیر می شود، گاهی حالت لوچی ظاهر می گردد .غالباَ استفراغ شدید و خون آلود وجود دارد .قدرت تکلم از بیمار سلب شده صدائی شبیه به صدای حیوان مهاجم از خود در می آورد .درجه حرارت بدن کمی بالا می رود و ندرتاَ به ۴۰ درجه می رسد، عرق در ابتدای بیماری زیاد است ولی به تدریج کم می شود .د : دوره اغماء : بیمار به تدریج با افزایش و تشدید انقباضات عضلانی و نخوردن غذا و نیاشامیدن آب ناتوان و فرسوده شده و در اثر انقباضات شدید عضله قلب و بالاخره فلج دستگاه تنفسی فوت می نماید . ضمناَ نوع فلج در بیمار هار از نوع بالارونده و قرینه می باشد به همین جهت گاهی با بیماری گیلن باره اشتباه می شود. نکته جالب اینکه از ابتدا تا انتهای بیماری هوش و هواس بیمار پابرجا بوده و به اطرافیان خود با ایما و اشاره توصیه می کند که به او نزدیک نشوند و این یک معیار تشخیص برای پزشک معالج می باشد .تشخیص هاری :الف : مورد مظنون: هر نوع تماس مشکوک انسان با بزاق حیوان ( تا مدت حداکثر ۱۴ روز در گوشتخواران و ۳ الی ۴ ماه در علفخواران ) به عنوان حیوان گاز گرفتگی و مشکوک به هاری بوده بایستی ثبت و گزارش گردند .ب : تشخیص محتمل: بروز علائم بالینی آنسفالومیلیت (ترشح بزاق، سر درد، هیدروفوبی، فتوفوبی و . . .) با توجه به سابقه بیمار (تماس با بزاق حیوان و یا گزش و یا پیوند عضو) تشخیص قطعی  : جداکردن ویروس از مغز و یا بزاق و یا پوست ناحیه گردن و یا مشاهده اجسام نگری درسلولهای عصبی مغز. تشخیص هاری در انسان :الف  : قبل از بروز علائم : 1 - تشخیص هاری در حیوان مهاجم بوسیله دکتر دامپزشک .۲ – تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت ۱۰ الي 12 روز تمام ، و اگر تا روز تزریق نوبت چهارم واکسن (روز چهاردهم) سگ زنده ماند مسلماَ هار نیست و باید از ادامه واکسیناسیون شخص گزیده شده خودداری شود .۳ -  کشتن حیوان مشکوک به هاری و ارسال سر حیوان به انستیتو پاستور( بریدن سر حیوان باید بوسیله مامورین دامپزشکی یا بهداشت با استفاده از وسائل کامل خفاظتی انجام می گیرد و در یک کیسه نایلونی ضخیم غیر قابل نفوذقرار داده و آن را در یک یخدان پر از یخ قرار می دهند).۴-  نمونه برداری از بافت مغز با استفاده از کیت های مخصوص نمونه برداری .ب  : بعد از ظهور علائم و مرگ  : پس از ظهور علائم هاری و به منظور تشخیص قطعی بیماری در انسان پس از فوت می بایستی مراتب تلفنی با بخش هاری و به منظور نمونه برداری (اتوپسی) اعلام و هماهنگی و اقدام لازم بعمل آید .درمان  :هر چند بیمار مبتلا به هاری پس از ظهور علائم بالینی قاعدتاَ محکوم به مرگ می باشد ولی بدلیل اینکه موارد بهبودی از بیماری در انسان و موارد بیشتری در حیوانات گزارش شده است، بیمار را باید تحت مراقبت های ویژه قرار داد. به این ترتیب که او را در یک اطاق کم نور در محلی بی سر و صدا و ساکت و آرام بستری نموده اقدامات زیر را انجام داد  :تامین تعادل الکترولیتی .تزریق داروهای آرامبخش و ضد تشنج .تزریق آنتی بیوتیک در صورت وجود عفونت .ساکشن مواد ترشحی از ریه و باز نگهداشتن راههای تنفسی و در صورت امکان استفاده از دستگاه ریه مکانیکي.اقدامات درمان پیشگیری در مورد افراد حیوان گزیده  :افرادی که مورد گاز گرفتگی حیوانات قرار می گیرند اگر بلافاصله و در اسرع وقت به مراکز درماني مراجعه و تحت اقدامات درمان و پیشگیری قرار گیرند می توان از ابتلا به بیماری هاری در آن ها جلوگیری کرد .این اقدامات عبارتند از :1 - زدودن و خارج ساختن ویروس هاری از محل زخم  : مهم ترین قسمت پیشگیری از هاری رعایت کامل همین نکته است . برای این کار لابلای زخم را با آب تمیز و صابون (با استفاد ه از برس) حداقل به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه عمیقا ً شسته و در جریان آب روان قرار دهید . ۲ – خارج کردن کف صابون از لابلای زخم :با استفاده از شلنگ آب یا پیستوله آب پاش و بوسیله برس کف صابون را از لابلای زخم خارج کنید ؛ زیرا باقی ماندن صابون ، بعضی مواد ضد عفونی کننده را که بدنبال شستشو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثی می کند .۳ – قطع کامل قسمت های له شده و نکروزه ۴ – ضد عفونی زخم ۵ – زخم حیوان گزیدگی را نباید بخیه زد ، چون ویروس هاری بیهوازی بوده و در مقابل نور و اکسیژن هوا خاصیت حیاتی خود را از دست می دهد . البته در مورد زخم های بسیار عمیق که شریان های خونریزی دهنده دارند استثنائاً می توان شریان را بخیه زد که در این صورت می بایستی مقداری سرم ضد هاری را در داخل زخم انفیلتره نمود .۶ – تزریق سرم ضد هاری  : بخصوص در زمان گزش توسط حیوانات وحشی ، متواری شدن حیوان مهاجم ، زخم های عمیق و متعدد بویژه در ناحیه سر وصورت و گردن یا نوک انگشتان ۷ – تزریق واکسن ضد هاری . 8 - تزریق سرم و واکسن ضد کزاز ۹ . آنتی بیوتیک تراپی :به منظور پیشگیری از عفونت های ثانویه ۱۰ – تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم  به مدت ۱۰ روز : اگر حیوان تلف شد ، واکسیناسیون تا آخر ادامه می یابد، و اگر سالم بود حیوان مسلماً هار نیست و ادامه واکسیناسیون لازم نیست .۱۱ – نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک .کنترل : برای کنترل می بایستی جنبه های زیر در نظر گرفته شود. 1 - برنامه های کنترل در ریشه کنی هاری شهری ، 2 -  اقدامات کنترل هاری وحوش ، 3 - مقررات بین المللی در رابطه با نقل و انتقال حیوانات 4 - برنامه های واکسیناسیون قبل و بعد از ایجاد مخاطره در انسان.